Del 1: Systemet som er bygget for alle, men kanskje ikke for akkurat deg
La meg starte med en historie som sannsynligvis høres kjent ut.
Du er 52 år gammel, aktiv, spiser relativt sunt, og har akkurat vært på full helsesjekk hos fastlegen. Kolesterolet ditt er 6,2 mmol/L – «litt høyt, men ikke noe å bekymre seg for ennå,» sier legen. Blodsukkeret er 5,4 mmol/L – helt normalt. Alt ser bra ut på papiret. Du føler deg trygg.
Men hva om jeg fortalte deg at disse «normale» verdiene kan skjule noe viktig? Og at grunnen til at de ikke blir undersøkt nærmere ikke handler om din fastlege, men om hvordan hele helsevesenet er bygget opp?
Dette er ikke en kritikk av norske leger. Det er en forklaring på hvorfor et system som fungerer godt for befolkningen som helhet noen ganger mister deg som individ av syne.
Slik fungerer befolkningsbasert medisin
Det norske helsevesenet er bygget på et solid prinsipp: Vi skal gi evidensbasert behandling til alle nordmenn på en rettferdig og kostnadseffektiv måte. For å gjøre dette, bruker vi noe som kalles kliniske retningslinjer.
Disse retningslinjene bestemmer når du skal få behandling. Ta for eksempel NORRISK 2 – den kalkulatoren fastlegene bruker for å vurdere din risiko for hjertesykdom. Den ser på alder, kjønn, blodtrykk, kolesterol og røyking. Basert på dette får du en risikoscore, og hvis du passerer en viss grense, anbefales behandling.
Her er det interessante: Grensene for når behandling anbefales er ikke de samme for alle. De er aldersjustert fordi norske helsemyndigheter i 2011 gjorde et bevisst valg. I stedet for å følge europeiske anbefalinger, valgte Norge å ha strengere krav for eldre mennesker. Hvorfor? For å unngå «uheldig merking av friske eldre som høyrisikopasienter.»
Dette var en populasjonsbasert beslutning. Den handler om hva som er best for flest mulig nordmenn totalt sett – ikke nødvendigvis hva som er best for akkurat deg som 52-åring.
Når forskningen ikke representerer deg
Her kommer et ubehagelig faktum: De fleste behandlingsanbefalingene i de kliniske retningslinjene er basert på forskning som systematisk ekskluderer folk som deg.
En omfattende analyse av nærmere 44 000 kliniske studier viste noe oppsiktsvekkende:
- 91% av studiene ekskluderte pasienter med bare én ekstra sykdom utover den som ble studert
- 81,5% av tenåringer ble ekskludert
- Over halvparten av personer over 80 år ble ekskludert
- Samtidig viste helsedataene at 41% av folk som faktisk bruker disse medisinene har flere samtidige sykdommer
Tenk over det: Forskningen brukes på én type mennesker, men anbefalingene gis til en helt annen gruppe. Du går for en full helsesjekk, men måles opp mot helt andre mennesker.
Norske fastleger er klar over dette. I en studie beskrev de retningslinjene som «sjelden anvendelige i virkelige situasjoner» og «ikke egnet for pasienter med flere sykdommer samtidig.» En lege beskrev det som at «kartet ikke stemmer med terrenget.»
Dette er ikke legen din sin feil. Dette er systemet.
«Normal» avhenger av hva vi måler – og hva vi ikke måler
Som jeg har skrevet om tidligere, er mange «normale blodprøver» kun normale fordi vi ikke måler de tingene som faktisk betyr noe for akkurat deg. En full helsesjekk hos fastlegen vil derfor ikke avdekke din faktiske risiko.
Ta insulinresistens som eksempel. Dette er en tilstand hvor kroppens celler blir mindre følsomme for insulin, noe som tvinger bukspyttkjertelen til å pumpe ut stadig mer insulin for å holde blodsukkeret stabilt. I 10-15 år kan blodsukkeret ditt se helt normalt ut, mens kroppen jobber på overtid under overflaten.
En studie av over 7000 unge finske voksne (gjennomsnitt 31 år) fant at 20 forskjellige stoffer i blodet – ting som forgreinede aminosyrer, ketonlegemer og inflammasjonsmarkører – var knyttet til insulinresistens, uavhengig av de standard risikofaktorene. Disse stoffene forklarte 8-12% mer av insulinresistensen enn alder, midjeomkrets og vanlig kolesterol gjorde.
Det viktigste: Disse signalene var til stede hos unge, tilsynelatende friske mennesker uten diabetes – akkurat den gruppen som standard retningslinjer ville klassifisere som lavrisikopasienter.
Men disse målingene er ikke en del av en full helsesjekk i norsk primærhelsetjeneste. Hvorfor ikke? Fordi retningslinjene er laget for befolkningen, ikke for å fange opp individuelle variasjoner.
Målene som ikke alle når
La oss se på hva som faktisk skjer når vi følger disse befolkningsbaserte målene.
Norske helseregistre viser at:
- Kun 18% av type 1-diabetikere i spesialisthelsetjenesten når HbA1c-målet på 7,0%
- Kun 10% når alle tre målene for HbA1c, kolesterol og blodtrykk samtidig
- For type 2-diabetes i allmennpraksis: 62,8% når blodsukker-målet, men kun 20% når alle tre målene sammen
Dette er etter tiår med retningslinjer. Nesten 40% når fortsatt ikke en gang blodsukkerkontrollen.
Spørsmålet man må stille seg: Er disse målene urealistiske for store grupper av pasienter? Gjør individuelle metabolske forskjeller det umulig for noen å nå disse målene? Ville personaliserte mål basert på individuelle risikoprofiler fungert bedre?
Fastlegen din gjør jobben sin – systemet har begrensninger
Jeg vil understreke dette: Norske fastleger gjør en fantastisk jobb innenfor de rammene de har. Problemet er ikke legen din. Problemet er at et system bygget for å behandle millioner av mennesker kostnadseffektivt nødvendigvis må standardisere.
Standardisering er bra for rettferdighet og for å sikre at alle får grunnleggende, evidensbasert behandling. Men standardisering betyr per definisjon at individuelle forskjeller ikke alltid blir fanget opp.
En anerkjent medisinsk filosof, Mark Tonelli, skrev i 1998 noe som fortsatt er sant: «I den grad det finnes relevante forskjeller mellom individer som ikke kan gjøres eksplisitte og kvantifiseres, må det forbli et gap mellom forskning og praksis.»
Han fortsatte: «Ingen mengde empiriske data kan noen gang fortelle oss hva vi bør gjøre i en bestemt situasjon, fordi konklusjoner om hva som bør gjøres er verdibaserte.»
Med andre ord: Forskning kan fortelle oss at Behandling A gir bedre overlevelse enn Behandling B i gjennomsnitt. Men den kan ikke fortelle oss om overlevelse er det som betyr mest for deg, eller om behandlingsbyrden er verdt det for ditt liv.
Hva betyr dette for deg?
Hvis du leser dette og tenker «Jeg har fått ‘normale’ blodprøver, men noe føles ikke riktig» – kanskje kroppen din prøver å fortelle deg noe som standard tester ikke fanger opp.
Hvis du er midt i livet, som jeg har skrevet om før, er dette akkurat riktig tidspunkt for å se nærmere på helsen din. Det er i disse årene – når du fortsatt er «frisk» ifølge standardtester – at du har den største muligheten til å påvirke kurven for de neste 20-30 årene.
I del 2 av denne bloggserien skal jeg forklare hva du kan gjøre med denne informasjonen. Hvordan kan du få en mer presis vurdering av din individuelle risiko etter en full helsesjekk? Og hvordan skiller en personalisert tilnærming seg fra befolkningsbaserte retningslinjer?
Det handler ikke om å velge mellom det ene eller det andre. Det handler om å forstå at begge deler har sin plass – men at du fortjener å vite hvilke spørsmål du skal stille for å få svarene som faktisk gjelder for deg.
Referanser:
- Jenssen TG, Tonstad S, Claudi T, et al. Change in cardiovascular risk assessment tool and updated Norwegian guidelines for cardiovascular disease prevention increase the proportion of the population at risk: the Tromsø Study 2015–2016. Open Heart. 2021;8(2):e001777.
- Norheim OF, Gjelsvik B, Kjeldsen SE, et al. Norway’s new principles for primary prevention of cardiovascular disease: age differentiated risk thresholds. BMJ. 2011;343:d3626.
- Tan YY, Papez V, Chang WH, et al. Comparing clinical trial population representativeness to real-world populations: an external validity analysis encompassing 43 895 trials and 5 685 738 individuals. Lancet Healthy Longev. 2022;3(10):e674-e689.
- Aamland A, Sommerset AM, Malterud K. Barriers and enablers to implementing clinical practice guidelines: a qualitative study of GPs’ experiences in a network-based development programme in Norway. BMJ Open. 2023;13(1):e062158.
- Würtz P, Mäkinen VP, Soininen P, et al. Metabolic signatures of insulin resistance in 7,098 young adults. Diabetes. 2012;61(6):1372-1380.
- Bakke Å, Cooper JG, Thue G, et al. Type 2 diabetes in general practice in Norway 2005–2014: moderate improvements in glycaemic control and lipid levels but still major gaps to treatment targets. Diabet Med. 2017;34(11):1558-1565.
- Larsen JR, Siersma VD, Davidsen AS, et al. Treatment of type 1 diabetes in the specialist health service – data from the Norwegian Diabetes Register for Adults. Tidsskr Nor Laegeforen. 2013;133(21):2257-2262.
- Tonelli MR. The philosophical limits of evidence-based medicine. Acad Med. 1998;73(12):1234-1240.